近日

　　68岁的李大爷因“肩痛”难忍

　　来到桂林医科大学第二附属医院

　　骨科二病区门诊就诊

　　通过相关检查

　　医生诊断为“肩关节撞击综合征”

　　李大爷当时很纳闷——

　　“我没有撞到哪里

　　医生怎么会说我是

　　肩关节撞击综合征”

　　这究竟是怎么回事呢？

　　科普一下

　　肩关节撞击综合征是啥？

　　肩关节撞击综合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS），也称为肩峰下撞击综合征。是指由于解剖结构或动力学原因，在肩的上举、外展运动中因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状，是引起肩部疼痛的常见疾病之一，疼痛多发生于肩关节前外侧及肩峰下间隙，在上肢外展、内旋及上举时疼痛趋于明显。常见的容易诱发肩峰下撞击的训练及运动项目有引体向上、侧抛实心球、推举及投掷类动作等。

　　肩峰下撞击综合征

　　有哪些分类？

　　可分为原发性撞击综合征和继发性撞击综合征

　　01

　　原发性撞击

　　（1）骨性结构异常

　　肩峰形态分为三型：Ⅰ型为平坦型，Ⅱ型为弧型，Ⅲ型为钩型；研究表明钩型肩峰更容易发生峰下撞击综合征，钩型肩峰的前端钩型部分使得肩峰下间隙减小，使肩峰对肩袖及肩峰下滑囊产生挤压作用从而导致损伤发生。

肩峰形态分型  A.平坦型；B.弧型；C.构型

　　（2）软组织因素（如图）

　　①肩袖本身的退变、肌力下降导致肩关节稳定性降低，易发生撞击和磨损导致肩袖损伤。②喙肩韧带增厚，肩峰下间隙减小，容易发生撞击。

　　02

　　继发性撞击

　　继发性撞击与肩关节反复过顶运动引起盂肱关节不稳有关，频繁肩关节外展高举（比如打羽毛球、网球、投掷等动作）容易使肩袖与喙肩弓发生撞击，从而导致肩峰下滑囊、肩袖的损伤，导致肩峰下撞击综合征的发生。

　　临床表现

　　撞击综合征的主要临床表现为肩关节活动到特定位置时引起疼痛，多见于做上举动作时。早期患者在休息时症状常不明显，进展到肌腱炎或肌腱断裂时，可以出现肩关节持续疼痛和静息痛、夜间痛。

　　临床检查

　　肩峰撞击症的临床检查主要包括Neer试验和Hawkin's试验、疼痛弧。

　　Neer试验

　　包括两个部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛。

　　二为将手臂外旋，然后做上举动作，则不能诱发疼痛或疼痛减轻。

　　同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性。

　　Hawkin's试验

　　患者肩关节前屈90°，屈肘90°时，内旋肩关节诱发疼痛，即为阳性。

　　疼痛弧

　　肩关节外展 60°～120° 范围内时，肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间发生摩擦、撞击而产生疼痛，这一弧度称为疼痛弧。

　　常见辅助检查

　　（1）X片：常规拍摄冈上肌出口位X线片。

　　（2）MR：主要对肩袖、二头肌腱、盂唇、滑囊、软骨和肩峰下滑囊进行检查。

　　Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。

　　1、肩峰外前缘压痛

　　2、上肢外展时疼痛弧阳性

　　3、与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显

　　4、Neer撞击试验阳性

　　5、肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂

　　肩峰下撞击综合征

　　有哪些分期？

　　一、水肿出血期

　　可发生于任何年龄，以从事手臂上举过头的劳作和运动职业的人群多见。

　　1、症状：疼痛。肌力减弱。

　　2、体征：疼痛弧征、砾轧音及撞击试验等阳性体征不明显。肩峰下注射试验阳性。

　　3、辅助检查：X线、MRI及关节造影检查一般不能发现肩袖破裂存在。

　　二、纤维变性期

　　多见于中年患者，肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。

　　1、症状：疼痛较第1期缓解，肌力减弱。

　　2、体征：疼痛弧征、砾轧音及撞击试验等阳性体征明显。肩峰下注射试验阳性。

　　3、辅助检查：X线、MRI及关节造影检查一般不能发现肩袖破裂存在。

　　三、肌腱断裂期

　　1、症状：疼痛明显，肌力减弱明显。

　　2、体征：疼痛弧征、砾轧音及撞击试验等阳性体征明显。肩峰下注射试验阳性。

　　3、辅助检查：X线、MRI及关节造影检查发现肩袖破裂存在。

　　常见的保守治疗方式包括：运动疗法、非甾体抗炎药、肩峰下类固醇注射和理疗。

　　骨二科

　　提供全面治疗方案

　　一、撞击征1期的治疗：

　　1、药物治疗：肩痛剧烈者，可口服非甾体类抗炎药，或者阿片类与非阿片类镇痛药。

　　2、注射治疗：常用药物：注射用盐酸罗哌卡因、醋酸曲安奈德注射液、注射用帕瑞昔布钠。每周注射1次，3～5次为1个疗程。富血小板血浆（PRP）局部注射；

　　3、物理因子治疗：

　　冷疗：冷疗是较理想的治疗方法，可缓解疼痛，20℃以下的温度具有促进血液循环、改善营养的作用。方法可用冰袋、冰按摩等，每次治疗30分钟，5～10次为1个疗程。或者使用冷疗仪器。

　　超声波治疗：多采用接触移动法，强度用0.8～1.0W/cm2，1次/日，每次8～10分钟，15～20次为1个疗程。

　　4、运动治疗：一般对症治疗2周，疼痛缓解后开始肩关节功能练习。

　　· 向前弯腰，使患臂在三角巾悬吊保护下做肩关节前后、左右方向的摆动运动。

　　· 3周之后开始练习抬举上臂，初始阶段应选择非疼痛方向的上举运动。

　　· 在症状完全缓解6～8周后，再从事原工作或体育运动。

　　二、撞击征2期的治疗：

　　1、药物治疗：见撞击征1期。疼痛缓解者应减量或停药。

　　2、注射治疗：疼痛缓解仍感到肩部不适，检查时发现疼痛阳性点，可行痛点注射。富血小板血浆（PRP）局部注射；

　　3、物理因子治疗：冲击波疗法：对撞击征2期有较好治疗作用。1次/周，每次3～8分钟，3～5次为1个疗程。

　　4、运动治疗：关节松动技术：由治疗师对患肩进行的运动，治疗过程中应达到缓解疼痛、改善关节活动范围、增加本体反馈的效果，还应当注意禁忌证，治疗中不应采用暴力。

　　撞击征3期的治疗：撞击征3期均伴有冈上肌肌腱断裂、肱二头肌长头腱断裂，具有手术的适应证。手术技术建议使用肩关节镜技术，该技术在治疗肩峰下撞击综合征的应用日益增多，相较切开手术而言肩关节镜技术具体独特优势。

　　李大爷入院后

　　行肩关节镜微创手术治疗

　　并取得了良好效果

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　　桂林医科大学第二附属医院骨科二病区使用肩关节镜微创技术治疗该疾病经验丰富。通过肩关节镜进行“肩峰下减压术”或“肩峰下成形术”。

　　与切开手术比较，肩关节镜手术的优点主要表现在：1、手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；2、可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗；3、可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。

　　切记：

　　发现肩部疼痛，关节内有响声

　　千万不要在不明病因的情况下

　　做大量肩关节旋转活动

　　非但不能缓解病情还可能导致疼痛加剧

　　请及时就医

　　文、图：卢启周

　　部分图片来源于网络